Etunimi
Sukunimi
Puhelinnumero
Sähköpostiosoite
Kipu- tai/ja säteilypaikka?
Miten / milloin kipu on alkanut?
Mikä oireita pahentaa?
Mikä oireita helpottaa?
Ovatko oireet jatkuvia vai ajoittaisia?
Mahdolliset leikkaukset tai kuvaukset?
Tämänhetkiset harrastukset / vapaa-ajan käyttö?

Kivun tai säteilyn voimakkuus

0 = Täysin kivuton 10 = Pahin mahdollinen kipu

012345678910
Niska-hartiaseutu
Alaselkä
Kädet
Jalat