Nimi (pakollinen)
Puhelinnumero
Sähköposti (pakollinen)
Kipu- tai/ja säteilypaikka? Miten / milloin kipu on alkanut? Mikä oireita pahentaa? Mikä oireita helpottaa? Ovatko oireet jatkuvia vai ajoittaisia? Mahdolliset leikkaukset tai kuvaukset?
Tämänhetkiset harrastukset / vapaa-ajan käyttö?
0 = Täysin kivuton 10 = Pahin mahdollinen kipu
Niska-hartiaseutu
12345678910
Alaselkä
Kädet
Jalat
